Minggu, 17 Februari 2013

Formulir Pendaftaran


FORMULIR PENDAFTARAN
DATA DIRI
Username Sponsor
* Silakan isi dengan Username yang mengajak Anda bergabung
Username Upline
 Posisi :  KIRI  KANAN
Jenis Paket
Jumlah Hak Usaha * Pilih salah satu
  
Username  *
Nama Lengkap*
Password Login *
PIN Login *
No. KTP
Tempat Kelahiran
Tgl. LahirTanggal  Bulan  Tahun 
Alamat
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Telepon
HP
Email
 Kosongkan Jika tidak memiliki e-mail
 
REKENING BANK
 
Bank
Cabang
Atas Nama
No. Rekening
  
PILIH JENIS MOBIL
  
Jenis Mobil
  
 Saya menyatakan data di atas adalah benar
  
  
 

KETERANGAN
* Harus diisi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar